Случаи аварийного переоблучения при медицинских процедурах
(Трагическая хроника атомной эпохи по отечественным и зарубежным публикациям)
8 октября 1976 года. США
При проведении калибровки источника кобальт-60 радиотерапевтической установки в одном из медицинских учреждений США были сделаны ошибки при составлении кривой радиоактивного распада. Это привело к тому что истинные дозы облучения пациентов указывались на приборах неверно, выше расчетных: в первые 5 месяцев - на 10%, а через 22 месяца - на 50%. Но об этом никто не знал, так как специалист, проводивший калибровку, фальсифицировал документы, чтобы скрыть свою ошибку. Она была обнаружена внешними экспертами, приглашенными в медицинское учреждение для расследования переоблучения пациентов в течение 1974-1976 гг. Из 426 раковых больных, получавших радиотерапевтическое лечение на этой установке за последние 16 месяцев перед обнаружением ошибки, 300 человек умерли, а 88 - перенесли серьезные осложнения, связанные с переоблучением (ICRR 2003).
1983 год. Аргентина, г. Буэнос-Айрес
В результате ошибочных действий персонала при радиотерапевтической процедуре с использованием источника кобальт-60 два пациента получили локальные дозы (около 70 рад) на торс. Это привело к легкому угнетению костного мозга пострадавших (UNSCEAR, 2000).
Зиюня 1985 года. США, штат Джорджия, Marietta, Региональный онкологический центр Kennestone
Первый случай переоблучения пациента на дефектных радиотерапевтических установках, которые представляли собой линейные ускорители электронов, создающие высокоэнергетические лучи для уничтожения раковых опухолей. Всего таких установок было 11: пять в США и шесть в Канаде. Шесть аварий, включающие большие передозировки пациентов, произошли в период с июня 1985 года по январь 1987-го. К переоблучению раковых больных привел дефект в компьютерной программе, управляющей радиотерапевтической установкой.
Так, например, 61-летняя женщина, у которой была злокачественная опухоль груди, во время процедуры лучевой терапии получила излишне высокую локальную дозу облучения. Несмотря на очевидные серьезные радиационные ожоги у пациентки, расследование происшествия велось поверхностно. Даже судебное разбирательство не выявило истинной причины случившегося, а именно - дефекта в компьютерной программе, управляющей радиотерапевтической установкой. Судебная тяжба была улажена в несудебном порядке. Пострадавшей женщине позднее удалили левую грудь, а обстоятельства инцидента так и не были сообщены ни в контрольные, ни в лицензионные органы. Поэтому описанный случай совершенно не повлиял на дальнейшее использование аналогичных установок (Leveson, Turner, 1993).
26 июля 1985 года. Канада, штат Онтарио, Hamilton. Лечебный и исследовательский онкологический фонд
Дефект в компьютерной программе, управляющей радиотерапевтической установкой, привел к переоблучению пациентки. 40-летняя женщина, лечившаяся от рака, получила локальную дозу облучения от 13 до17 тыс. рад. Однако персонал клиники не признал своей вины. В ноябре пострадавшая умерла от оригинального рака. Известны и другие подобные случаи переоблучения больных (Leveson, Turner, 1993).
6 января 1986 года. США, штат Вашингтон, Yakima, Yakima Valley Memorial Hospital
У женщины, принимавшей процедуры лучевой терапии на радиотерапевтической установке с сентября 1985 года по 6 января 1986-го, появились радиационные ожоги. Однако персонал госпиталя не признал их как лучевые травмы (Leveson, Turner, 1993).
21 марта 1986 года. США, штат Texas, Tyler, Восточно-Техасский онкологический центр
В результате сбоя в компьютерной программе, управляющей радиотерапевтической установкой, 33-летний мужчина получил локальную дозу облучения около 25 тыс. рад. В течение следующих нескольких недель пациенту требовалось постоянное наркотическое обезболивание. К июню его почти полностью парализовало. Затем он впал в кому и умер в середине сентября в больнице штата Даллас (Leveson, Turner, 1993).
11 апреля 1986 года. Там же
66-летний мужчина получил фатальное переоблучение (до 25 тыс. рад) на линейном ускорителе электронов. У пострадавшего немедленно появились симптомы лучевого ожога. Он впал в кому и умер 1 мая 1986 года (Leveson, Turner, 1993).
17 января 1987 года. США, штат Вашингтон, Yakima, Yakima Valley Memorial Hospital
Последний случай из серии инцидентов, включающих переоблучение пациентов на радиотерапевтических установках. В госпитале мужчина получил локальную дозу облучения от 8 до 10 тыс. рад. Во время процедуры он заявил о болезненных ощущениях, а на следующий день у него проявились признаки радиационного ожога. В апреле 1987 года пациент умер от осложнений, связанных с переоблучением. Только после этого случая была наконец распознана природа ошибки компьютерной программы управления. Дефект был настолько сложен, что его определили лишь через полтора года после переоблучения первых больных. В тот же день все медицинские организации в США и Канаде, имеющие аналогичные установки, были оповещены об опасности их использования (Leveson, Turner, 1993).
29 марта 1990 года. США
Пациент одной из американских клиник подвергся нескольким рентгеноскопическим процедурам за один день. Приблизительно через месяц кожа на его спине стала красной, на ней появилась небольшая язвенная область. Локальная доза облучения пациента, по расчетам специалистов, превысила 2 тыс. рад (Shope 1996).
20 июня 1990 года. США, штат Гавайи, г. Гонолулу
Беременной женщине во время процедуры в армейском медицинском центре было случайно введено 4,89 мКи йода-131. В результате младенец получил дозу облучения 30 тыс. рад на щитовидную железу и 17 бэр на весь организм (Let the Facts Speak, 1992)
20 декабря 1990 года. Испания, провинция Сарагоса, клиника университета г.Сарагоса
Ошибки в калибровке и обслуживании линейного ускорителя электронов, использовавшегося в радиотерапевтической установке, привели к передозировке облучения онкологических больных на 200-700%. В 1985-1987 годах ускоритель такого типа был источником серии серьёзных радиотерапевтических инцидентов в США и Канаде. В Сарагосе в период с 10-го по 20 декабря 1990 года переоблучению подверглись 27 пациентов клиники. Через неделю после этого у них начали проявляться признаки радиационного поражения. В следующем году от его последствий умерли 18 человек. Выжившие пациенты получили тяжелые радиационные травмы (Miller, 1992; Turai, Veress, 2001; Cosset, 2002).
16 ноября 1992 года. США, штат Пенсильвания, г.Инди-ана, Regional Cancer Center
82-летней женщине, страдавшей раком прямой кишки, при проведении лучевой терапии в организм был введен зонд с четырьмя радиоактивными источниками (иридий-192) активностью 3,7 Ки. После радиотерапевтической процедуры их случайно оставили в теле пациентки. Больная возвратилась из клиники в частный санаторий и умерла через 93 часа от радиационного поражения. Источники были удалены из неё персоналом санатория и переданы компании, занимавшейся захоронением медицинских отходов. 27 ноября их обнаружили на объекте захоронения в штате Огайо.
Расследование Комиссии по ядерному урегулированию США показало, что погибшая получила чрезвычайно высокую дозу облучения - 16 тыс. бэр. Облучилась также медсестра, ухаживавшая за больной. Её доза оценена в 70-160 бэр. Кроме того, облучению (в дозах от 0,5 до 20 бэр) подверглись еще 94 человека, в том числе персонал клиники, персонал и клиенты частного санатория, сотрудники компании по захоронению отходов (Flynn et al, 1993; Ortiz et al, 2000; Ricks, 2000).
Август 1996 года. Коста-Рика, г. Сан-Хосе, Онкологический центр
Погрешность в калибровке источника кобальт-60 аппарата лучевой терапии привела к передозировке облучения пациентов примерно на 60%. Неисправность источника была замечена только 27 сентября. К середине 1997 года 42 пациента с раковыми заболеваниями, подвергшиеся облучению на этом аппарате, умерли. Расследование инцидента показало, что гибель трех человек напрямую связана с переоблучением, а смерти еще четверых - оно содействовало. Остальные пациенты, вероятно, умерли от естественного течения раковых заболеваний, а не от облучения. Из выживших переоблучившихся больных четверо перенесли катастрофические последствия, 16 - серьезные, 26 - небольшие эффекты. Общее количество пострадавших от радиационной аварии в Сан-Хосе - 7 погибших и 81 человек, получивший радиационные травмы. Некоторые источники называют переоблучение причиной 17 смертельных случаев (IAEA, 1998).
27 февраля 2001 года. Польша, г.Белосток, Онкологический центр
Больной принимал процедуру радиационной терапии. В это время произошло отключение клинического линейного ускорителя из-за аварии в системе энергоснабжения. После его восстановления еще четыре пациента направились на такую же процедуру. Медицинский персонал не заметил, что система мониторинга дозы облучения некоторое время не функционировала должным образом. В результате все пациенты получили высокие дозы облучения. У троих из них они достигли 6-8 тыс. бэр (IAEA, 2004).
24 марта 2001 года. Панама, г. Панама, Национальный онкологический институт
В августе 2000 года на установке радиационной терапии произошел сбой в компьютерной программе расчета защитной блокировки. Ото привело к переоблучению пациентов, что было замечено лишь 24 марта 2001 года, после того как у больных стали появляться клинические проявления переоблучения. К августу 2003 года от осложнений, вызванных облучением, умерли 17 человек (IAEA, 2001).
 
Публикация материалов возможна при ссылке на http://gochs.info
© Сергей Кульпинов 2003
Яндекс.Метрика